Los cambios de la función tiroidea durante el embarazo sugieren un estado tiro toxicó, aunque en realidad la secreción de hormona tiroidea es normal.
El manejo de la enfermedad tiroidea en el embarazo es importante porque los resultados del embarazo en función de la tiroides pueden afectar negativamente el curso del embarazo y el bienestar fetal.
El estar atentos de las alteraciones del eje hipotalamo-hipófiso-tiroideo que ocurren durante el embarazo en una mujer eutiroidea, permite diferenciar cambios meramente fisiológicos en los niveles hormonales de aquellos otros que implican patología. La disfunción tiroidea y el embarazo no es una asociación infrecuente, la prevalencia es del 1%, el hipotiroidismo subclínico se prsenta en 2 a 3 % y la enfermedad de Graves afecta el 1,9% de la población femenina, la frecuencia del hipertiroidismo es de 2x1000. La tiritoxicosis fetal ocurre en el 1% de los hijos nacidos de madres con historia de enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto; Para Orgiazzi, se observa hipertiroidismo en el 2 a 10% de gestaciones de madres con enfermedad de Graves previa o actual debidoal paso transplacentario de anticuerpos maternos. Las tiroidopatias en el embarazo pueden pasar fácilmente desapercibida debido al estado hipermetabólico propio del embarazo. Si no se hace a tiempo el tratamiento adecuado, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden afectar adversamente a la madre y al feto.
Las modificaciones que ocurren en la función tiroidea se deben en gran medida al aumento de la globulina fijadora de tiroxina, a causa del incremento delos estrógenos en el embarazo. Durante el embarazo también ocurren cambios en el metabolismo basal, la captación de yodo radioactivo y el tamaño de la tiroides.
La concentración sérica total de Tiroxina (T4) está aumentada, pero la concentración de tiroxina libre se mantiene normal. El concepto de tiroxina libre normal en el embarazo, a pesar de los cambios que experimenta la proteína fijadora de tiroxina, ofrece una explicación plausible al hecho de que la embarazada normal se halle en un estado eutiroideo.
Todas las enfermedades tiroideas son tres a cuatro veces más comunes en mujeres que en hombres; por consiguiente, la tiroidopatia no es rara en la mujer embarazada. El cuadro clínico puede complicarse y confundirse durante el embarazo; por otra parte, suele ser por demás difícil interpretar las pruebas de la función tiroidea. Aproximadamente un 18 % de las embarazadas tienen durante el primer trimestre un ligero estímulo del tiroides que pasa desapercibido entre las otras molestias que la embarazada siente. Puede haber una ligera elevación de la T4 y una disminución casi imperceptible de la TSH en este primer trimestre que es normal y no debe de confundirse con un hipertiroidismo. En el segundo y tercer trimestre bajan los niveles de gonadotropina coriónica y el cuadro tiende a remitir.
Es claro el rol crítico que ejercen las hormonas tiroideas sobre el crecimiento y desarrollo normales del feto, como así también la morbilidad, cambios en el comportamiento y disminución de las capacidades cognitivas que producen los diferentes síndromes de deficiencia de hormona tiroidea durante la gestación. Además, el retraso en restablecer el status tiroideo en el neonato en desarrollo puede acarrear complicaciones neurológicas a menudo irreversibles, tales como coeficiente intelectual disminuido, trastornos sobre el desarrollo psicomotor y auditivo de los neonatos, también puede observarse habilidad adaptativa y motora fina menor y alteración de la reducción en la sensibilidad de contraste en la agudeza visual en los hijos de madres hipotiroideas y en los niños con hipotiroidismo congénito.(1,3,4).
FISIOLOGIA
La glándula tiroides (Histología_Glándula_Tiroides.jpg) está formada por dos lóbulos que están conectados por el istmo. Cada lóbulo se divide en lóbulos y cada lóbulo contiene de 20 a 40 folículos. Cada folículo contiene coloide y está rodeado por las células foliculares que producen la hormona tiroidea. (3,4)
A continuación un vídeo de "Documentales del programa Institucional del Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas" el cuál ilustra el tema base de esta investigación.
La glándula tiroides capta iodo (I) contra gradiente, por medio de un simporter de iodo-sodio (NIS); estando ya el yodo en la célula tiroidea se organifica, por acción de la tiroperoxidasa (TPO). “Los residuos tirosilo de la tiroglobulina (TG), proteína específica del tejido tiroideo y presente en el coloide, son iodados. Se forman monoiodotironina (MIT) y diiodotironina (DIT) que se acoplan para formar triiodotironina (T3) y tiroxina (T4), los cuales son almacenados en la TG del coloide.”[1] (2)
A continuación se genera la hidrólisis de la Tiroglobulina; la monoiodotironina (MIT) y diiodotironina (DIT) son deshalogenadas en la glandula y el I pasa a formar parte del pool intratiroideo de I. Todo esto es estimulado por la tirotropina hipofisaria (TSH) (fig 1)
Fisiología_TSH.jpg
La TSH está involucrada en la secreción de la hormona tiroidea desde el folículo. La tiroglobulina es digerida y T4 y luego T3 es liberada a la circulación. Las tasas de secreción diaria de T4 y T3 se 90 mg y 30 mg, respectivamente.
El 1% de la hormona tiroidea circulante se encuentra en forma libre y es la forma libre de la hormona que entra en las células. Una vez dentro de la célula, la hormona tiroidea tiene afinidad por los receptores nucleares para iniciar las respuestas celulares, que incluyen el crecimiento, desarrollo y el metabolismo, así como la transcripción y traducción de las proteínas nuevas.Varias diferencias entre T4 y T3 son dignas de mención. En primer lugar, T3 tiene 10 veces mayor afinidad por los receptores nucleares, lo que explica su mayor actividad biológica. En segundo lugar, mientras que la T4 es sintetizada totalmente en la glándula tiroides, sólo el 20% de la T3 proviene de la glándula tiroides. La mayoría (80%) T3 circulante se deriva de la conversión periférica de T4. T4 se metaboliza de forma extra-tiroidea (por ejemplo, el hígado y los riñones) a T3. Aproximadamente el 35% de la T4 se convierte en T3, mientras que 40% se convierte en T3 inversa.
Monodeiondinase tipos I y II se encargan de catalizar la formación de T3, mientras que monodeiodinase tipo III es responsable de la desyodación de T4 a T3 reversa. Monodeiodinase tipos II y III se encuentran abundantemente en la placenta . Una tercera diferencia entre las dos hormonas de la tiroides es su vida media. La vida media de la T4 es de 1 semana, mientras que la vida media de la T3 es de 1 día.
Las hormonas T3 y T4 se secretan en forma libre y se transportan en plasma unidas a proteínas: globulina ligadora de tiroxina (tiroxine binding globuline, TBG), transtiretina y albúmina. En condiciones normales la TBG es la principal proteína transportadora de hormonas tiroideas, teniendo mayor afinidad por T4 que por T3. (2)
SINTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS
Las hormonas tiroideas se almacenan y sintetizan como aminoácidos de tiroglobulina. La síntesis y la secreción de hormonas tiroideas pueden dividirse en cinco etapas. (1)
CAPTACION DE YODURO: Consiste en el transporte activo del yoduro hasta la célula tiroidea, mediado a través de “simportador Na+/I-“, proteína situada en la membrana plasmática de estas células. OXIDACION Y YODACION: a través de peroxidasas intratiroideas se produce oxidación del yoduro a una forma de valencia superior, capaz de yodar los residuos tirosilo de la tiroglobulina, conocido este proceso como organificacion, para formar monoyodotirosina y diyotirosina. ACOPLAMIENTO: apareamiento oxidativo de las yodotirosinas a través de peroxidasa tiroidea para producir yodotironinas (tiroxina T4 y 3,5,3’-triyodotironina T3) SECRECION: las hormonas activas se liberan a la sangre mediante pinocitosis de la sustancia coloidal folicular en el borde apical de las células, formándose las gotas coloidales que se unen con los lisosomas tiroideos formando “fagolisosomas”. La tiroglobulina es hidrolizada por las proteasas y peptidasas dentro de los fagolisosomas.
Síntesis_Hormonas_Tiroideas.jpg
Tabla_cambios_fisiológicos.jpg
Eje_Hipotálamo_Hipófisis_Tiroides.jpg
El eje hipotálamo hipófisis (ver diagrama_ Eje_HHT.jpg) es responsable del mantenimiento de la tiroides y la producción de hormonas. La Hormona liberadora de tirotropina (TRH) se produce de una manera tónica en el núcleo paraventricular del hipotálamo, llega a la glándula pituitaria a través del tallo hipofisario y estimula la producción y liberación de tirotropina (TSH). La TSH tiene una subunidad Alfa y Beta, la subunidad Beta le confiere especificidad. Además del efecto estimulante directo que tiene sobre la TRH, la secreción de TSH está regulada por retroalimentación negativa de la circulación de hormonas tiroidea, la dopamina y somatostatina. La inhibición de la TSH depende del contenido intrahipofisario de T3. Esta hormona proviene del plasma y de la deshalogenación local de T4 por la 5 deiodinasa II. Siendo la hipófisis el tejido con mayor número de receptores para hormonas tiroideas, la TSH se considera como el parámetro más sensible y confiable para valorar la función tiroidea. La TSH es inhibida por neurotransmisores como la dopamina y estimulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) hipotalámica, aunque el estímulo más importante para su secreción es el déficit de hormonas tiroideas.
Las hormonas tiroideas circulan en sangre en su mayor parte unidas a la proteína Globulina Transportadora de la Tiroxina (TBG), pues bien en el embarazo las cifras de TBG se disparan, debido a los altos niveles de estrógenos durante el embarazo que inducen un aumento en la concentración sérica de TBG a partir del día 20 de gestación, alcanzan un máximo entre las semanas 20ª a 24ª de la gestación, cuya cifra de TBG en sangre se dobla, manteniendo luego una meseta hasta el fin del embarazo. En la sexta semana del posparto los valores se normalizan a sus niveles normales (<21 microgramos).
En estas circunstancias las cifras de T4 y T3 en sangre se alteran y pueden dar la falsa impresión de una alteración funcional. Pero este problema está resuelto, porque la T4-Libre no se modifica y sigue estando normal. El aumento de los valores de T4 y T3 por lo general no supera el límite normal máximo. Por este motivo, para evaluar función tiroidea durante el embarazo, se sugiere medir T4 libre (cuya determinación no está influenciada por la TBG), la cual alcanza el límite superior normal durante el primer trimestre del embarazo y llega a valores subnormales durante el tercero. Después del parto disminuye aunque puede permanecer por encima de su valor normal en aproximadamente un 25% de los casos durante 6 meses.
Durante el embarazo, se produce un aumento de producción de T4 debido a los siguientes mecanismos:
- Aumento de la TBG debido a una menor depuración en el hígado y a variaciones en la tasa de filtrado glomerular de TBG - Pérdida de T4 por su pasaje y degradación a través de la placenta. - Menor disponibilidad de yoduro para la síntesis de T4 por aumento del filtrado glomerular de esta hormona. - Estimulación de la glándula tiroidea para una mayor producción de T4 por parte de la gonadotrofina coriónica, la tirotrofina coriónica y la tirotrofina hipofisaria.
Respecto de la gonadotrofina coriónica, su función como estimulante tiroideo se debe a una similitud molecular con la TSH, así como una homología en los receptores de ambas hormonas. En el primer trimestre por los niveles máximos de gonadotropina coriónica humana (hCG) hay una inhibición parcial de la glándula pituitaria (por la reactividad cruzada de la subunidad alfa) que produce una disminución transitoria de TSH entre las semanas 8 y 14 de gestación. En el 20% de mujeres normales, los niveles de TSH disminuyen a menos que el límite inferior de lo normal. Las mujeres que tienen las mayores concentraciones de hCG tienen la mayor reducción en TSH. Una disminución en la TSH basal de 0,1 mU / L se observa en incrementos de 10.000 UI / L de la hCG. En la mayoría de las mujeres embarazadas, este cambio tiene un mínimo de consecuencias clínicas. De tal manera, el pico de hCG y el nadir de TSH ocurren simultáneamente alrededor de las 10-12 semanas de gestación.
La tiroides de la madre durante el embarazo va forzado. Se calcula que produce entre un 30% y un 50 % más tiroxina que en condiciones normales. Para mantener el nivel de T4-Libre en sangre estabilizado.
Durante el embarazo, el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo (ver diagrama Eje_HHT_Embarazo.jpg) presenta modificaciones y se produce una interacción a través de la placenta con pasaje de yodo y de tiroxina (T4) de la madre al feto. Este flujo transplacentario que adquiere particular relevancia durante el primer trimestre del embarazo es esencial para el desarrollo neurológico fetal.
Se considera que el yodo, la TRH y las TSI (inmunoglobulinas estimulantes tiroideas) atraviesan la placenta libremente, mientras que la misma es impermeable a la TSH. También existe transferencia placentaria de T4 en etapas tempranas del embarazo que puede ser importante para el desarrollo de estructuras cerebrales del feto, cuando éste no puede aún sintetizar de manera efectiva su propia T4.(1,3,10)
Las hormonas tiroideas sufren cambios metabólicos a nivel de la placenta. Las deiodinasas placentarias son la tipo II y III. La combinación de la actividad de estas enzimas produce la conversión de T4 a T3 y de T4 y T3 a T3R y T2 respectivamente.
La actividad de la deiodinasa tipo II se incrementa cuando la disponibilidad de T4 decrece. Esto sugiere que su actividad representa un mecanismo homeostático para mantener una adecuada producción de T3 en la placenta cuando los niveles maternos de T4 estén reducidos. En cambio, la principal función placentaria de la tipo III sería la de mantener una T3 baja para el feto, evitando así un exceso catabólico.
Otra adaptación fisiológica es la reducción de yodo plasmático. La disminución plasmatica de los niveles de yodo durante el embarazo son debidos al uso de yodo fetal (tipos II y III monodeiodinase que se encuentran en la placenta), así como el aumento de la depuración renal materna del mismo. Por esta razón, la Organización Mundial de la Salud recomienda como requerimiento 200 microgramos / día de yodo para mujeres embarazadas. Esta disminución en los niveles de yodo se asocia con un incremento notable en el tamaño de la glándula tiroides en aproximadamente el 15% de las mujeres. Mediciones con ultrasonido de la glándula tiroides sin enfermedad tiroidea ha mostrado un aumento promedio de tamaño del 18%; la glándula vuelve a su tamaño normal en el período posparto.
En el feto, la TBG ya está presente desde la quinta semana de gestación. La captación de yodo se detecta hacia la décima semana y la producción de T4 se inicia aproximadamente 2 semanas más tarde. La tiroides fetal es funcionante a partir de la semana 10 a 16 semanas de gestación y su desarrollo está regido por su propia hormona tirotrófica hipofisiaria. Los niveles de T4 se incrementan en forma progresiva de tal manera que, de presentar aproximadamente 2mg/dl hacia la decimosegunda semana, sus niveles ascienden hasta 10mg/dl al momento del parto.
La tiroides fetal es muy sensible a las variaciones en el aporte de iodo y carece de los mecanismos autorregulatorios de la tiroides adulta, que permitan modificar el transporte del mismo en función del aporte.(2). El desarrollo y maduración del hipotálamo y sistema portal hipotálamo-hipofisario del feto inicia hacia la novena semana.
La síntesis de TRH y TSH que es evidente desde el primer trimestre, pero el mecanismo de feedback negativo de la T4 sobre la TSH se desarrolla durante la última mitad del embarazo y los 2 meses de vida neonatal. Durante el segundo trimestre del embarazo se incrementan los niveles fetales de T4, debido a una mayor secreción tiroidea y a la aparición plasmática de TBG. (2).
Por estos mecanismos cuando se administra a la gestante drogas antitiroideas durante el segundo y tercer trimestre de embarazo se puede afectar la tiroides fetal, lo que hace que su concentración sea cada vez menor en la circulación fetal y que se estimule la liberación compensadora de mayor cantidad de tirotrofina. Esto favorece la transformación bociosa de la tiroides fetal con hipotiroidismo prenatal. (15)
Respecto al papel de la placenta en la regulación tiroidea maternofetal: existe una transferencia de hormonas tiroideas de la madre al feto antes del comienzo de la función de la glándula fetal, lo que sugiriere un importante papel de dichas hormonas en el crecimiento fetal precoz.
La placenta es impermeable a la TSH, pero la TRH por el contrario sí la atraviesa, al igual que el iodo; siendo la glándula tiroides fetal susceptible a la inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas inducida por el iodo. Así, si se administra iodo a la madre en excesiva cantidad, puede provocar hipotiroidismo fetal y bocio.(2) Se establece un marcado gradiente de T3 y T4 entre la circulación materna y la fetal ya que la placenta es un lugar activo de desyodación de T3 y T4, y así evita que ambas hormonas penetren el compartimiento fetal en cantidades significativas.
Existen diversos medicamentos que pueden alterar las funciones de la tiroides mediante mecanismos diferentes. (1)
Medicamentos_afectación_Tiroidea02.jpg
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA TIROIDES DURANTE EL EMBARAZO
HIPOTIROIDISMO
Se ha informado una incidencia de 0,05% de los embarazos, sin embargo, los estudios han sugerido una mayor incidencia. El hipotiroidismo clínico complica casi dos de cada 1000 embarazos. En un estudio realizado en EE.UU, 49 de 2.000 mujeres que tenían los niveles séricos de TSH controlados entre el 15 y 18 semanas de gestación tenían niveles que se elevaron a 6 mU / L o más. De estos 49 mujeres, 58% tenían anticuerpos positivos tiroideos en comparación con una tasa de 11% en el grupo de eutiroideos. (3)
El estudio de hipotiroidismo en el embarazo es impulsado por el conocimiento de que estas mujeres tienen mayores tasas de aborto involuntario, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, restricción del crecimiento intrauterino, prematuréz, mortinatos y mayor riesgo de problemas de desarrollo neurológico.
Los síntomas del hipotiroidismo a menudo pueden ser enmascarados por el estado hipermetabólico del embarazo, solo 20 a 30% de los embarazos manifiestan síntomas. Los síntomas leves incluyen aumento modesto de peso, letargo, intolerancia al frío, estreñimiento, caída del cabello, uñas quebradizas, piel seca, el bocio y la demora en la fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos. (10)
El hipotiroidismo clínico se diagnostica cuando una cifra anormalmente alta de tirotropina sérica (TSH) se acompaña de un valor anormalmente bajo de tiroxina libre (T4) (4). Los estudios de cribado han demostrado elevación de la concentración de TSH en suero el 2,5% de los embarazos. (10) La Clasificacion del hipotiroidismo primario puede hacerse en cuatro estadíos (Tabla #). “Los dos primeros son subclínicos, el tercero es leve o moderado y el cuarto es el típico hipotiroidismo florido que caracteriza históricamente a esta enfermedad” (2, 5).
Estadíos_Hipotiroidismo.jpg
Tabla . Estadíos del hipotiroidismo (N: normal; ↑: aumentado; ↓: disminuido)
CAUSAS
La Tiroiditis autoinmune conocida también como Tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis crónica linfocítica- ver T_Hashimoto.jpg): la causa más frecuente es la destrucción glandular por autoanticuerpos. Por lo tanto los títulos de antitiroglobulina se elevan en un 50% a 70% de los pacientes (7), se encuentran anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) en el 10-20% de los embarazos y la mitad de las pacientes presentaran tiroiditis autoinmunitarias después del embarazo. (2,4). Representa la mayoría de los casos de hipotiroidismo durante el embarazo. En paciente en quien se sospeche hipotiroidismo por tiroiditis autoinmune es obligatorio la búsqueda de títulos positivos de anticuerpos antitiroideos.
Deficiencia de Yodo: A nivel mundial, la causa más común de hipotiroidismo. “Uno a 1,5 millones de personas en situación de riesgo, 500 millones viven en zonas de deficiencia de yodo abierta”. (3,6).
Post tratamiento del hipertiroidismo con I 131 para la Enfermedad de Graves (ver Enfermedad_de_Graves.jpg ), 2% a 4% de estas pacientes desarrollaran hipotiroidismo cada año a partir de entonces y tratamiento con cirugía para la patología nodular. (8)
Errores congénitos del metabolismo del Yodo (bocios dishormonogénicos). (ver ilustración HT_Congenito.jpg )
Los medicamentos que se utilizan comúnmente durante el embarazo puede interferir con el metabolismo de las hormonas tiroideas, y por lo tanto, puede conducir a la depresión de la función tiroidea. Por ejemplo el sulfato Ferroso y el sucralfato interfieren con la absorción intestinal de la tiroxina, otros medicamentos como la carbamacepina, fenitoína, rifampicina ya puede aumentar el aclaramiento de la T4. (3)
Hipotiroidismo central: hipofisario o hipotalámico, es poco frecuente pero se pueden ver en condiciones que se producen de manera desproporcionada en relación con el embarazo, tales como:
Hipofisitis linfocítica: conocida también como hipofisitis autoinmune (HA) es un desorden autoinmune primario que afecta más frecuentemente a mujeres jóvenes en la etapa periparto. Se caracteriza por infiltración linfocitaria y grados variables de destrucción glandular.
Disgenesias tiroideas: Son la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito permanente (HCP) en un 80-90%. Estas disgenesias se dan más en el sexo femenino (relación 3:1) y basándonos en la gammagrafía y en la ecografía se dividen en:- Agenesias puras: cuando no existe glándula tiroidea.- Hipoplasias: cuando la glándula está en su localización normal pero es de tamaño pequeño.- Ectopias: engloban a las glándulas cuya posición no es la normal, es decir, cuando la glándula tiroidea es heterotópica.
Otras: fase hipotiroidea de las tiroiditis, enfermedades infiltrativas, infecciosas, como la tiroiditis viral o infiltrativa, radiaciones accidentales, hipotiroidismo inducido por drogas.
Tanto el hipotiroidismo subclínico y clínico pueden tener un impacto adverso en el curso del embarazo o el desarrollo fetal. Por lo tanto, el hipotiroidismo se debe corregir antes del inicio del embarazo, ajuste de TSH <2,6 mU / L antes de la concepción.
En el hipotiroidismo, la TSH puede estar elevada sin suprimir los niveles de T4 libre. Con frecuencia, los anticuerpos antitiroideos (por ejemplo, antitiroglobulina, peroxidasa antitiroidea) están presentes en los casos de hipotiroidismo. Otras anomalías de laboratorio incluyen la elevación de creatina fosfoquinasa elevada, colesterol y pruebas de función hepática.
El tener una enfermedad autoinmune aumenta la probabilidad de desarrollar otra, hay un 5% a 8% de prevalencia de hipotiroidismo en la diabetes mellitus tipo I y mujeres presentan diabetes tienen un riesgo un 25% de desarrollar disfunción tiroidea posparto. (3)
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Se define como una TSH anormalmente elevada con una T4 libre normal en una mujer que es asintomática.
La prevalencia es de casi 2.3% en el embarazo. Aproximadamente 2-5% de mujeres con enfermedad subclinica y edad productiva avanza a hipotiroidismo clínico cada ano. (4)
En general, se recomienda que las mujeres con hipotiroidismo subclínico (TSH sérica por encima del límite de referencia superior y T4 libre dentro de los límites de referencia deben ser tratadas.(3). Esta recomendación se basa en pruebas de observación que demuestran que las mujeres que sufren de hipotiroidismo manifiesto o subclínico tienen bebés con un coeficiente medio de inteligencia (CI) 7 puntos por debajo de la puntuación media del CI de los niños nacidos de mujeres sanas y mujeres en reemplazo de T4.
Las cifras elevadas de TSH materna se han relacionado claramente con hijos que tienen un desempeño escolar deficiente y de coeficiente de inteligencia (IQ). “Por lo que algunas organizaciones recomiendan la detección y el tratamiento prenatales de la enfermedad subclínica. Sin embargo, el American College of Obstetricians and Ginecologists, los Centers for Disease Control and prevention y la American Thyroid Association han adoptado la posición de que para determinar los riesgos o beneficios de detectar y tratar el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo primero se hagan estudios aleatorios controlados con placebo. Tales estudios están en proceso”. (9)
El diagnóstico de hipotiroidismo durante el embarazo es crucial debido a los efectos potenciales adversos sobre la madre y el feto. Solamente entre el 20% y el 30% de los pacientes son sintomáticos y aún así los síntomas son ignorados ya que suelen simular los síntomas propios del embarazo. La mejor forma de documentar el diagnóstico es detectando una elevación de la TSH aunque esto no se da en todos los casos de hipotiroidismo del embarazo. (10)
Las complicaciones para la madre y el feto dependerán de la gravedad del hipotiroidismo. En la Tabla se comparan las complicaciones principales observadas y la diferencia con pacientes eutiroideas.
Fuente: tabla complicaciones
Fuente: tabla complicaciones
TRATAMIENTO
La importancia del reemplazo de la hormona tiroidea materna se destaca por el conocimiento de que el tiroides fetal no se desarrolla hasta el segundo trimestre del embarazo y la producción de la hormona tiroidea fetal no es óptima hasta mediados de la gestación. El tratamiento dependerá del momento del diagnóstico, la gravedad del hipotiroidismo y la causa del mismo. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como el diagnóstico se haga.
La levotiroxina es el tratamiento de elección ya que su conversión a triyodotironina es regulada apropiamente en los tejidos. La dosis media requerida en adultos es aproximadamente 1,6 microgramos/kg/día.
La dosis de inicio de la tiroxina es de 0,1 mg / día a 0,15 mg / d. La dosis debe ajustarse cada 4 semanas para mantener la TSH en el extremo inferior de la normalidad. El embarazo se relaciona con un incremento de los requerimientos de tiroxina de casi 33%, sin embargo, la atención debe individualizarse ya que no todas requieren estos ajustes. La tiroxina se ajusta en incrementos de 25 a 50 mcg hasta alcanzar las cifras normales.
Las mujeres que toman tiroxina al comienzo del embarazo deben tener niveles de TSH y T4 libre revisados cada 8 semanas. Los requerimientos de la T4 es muy probable que aumenten a medida que avanza el embarazo. Este aumento en el requerimiento puede ser secundario a la creciente demanda de T4 durante el embarazo, así como su inadecuada absorción intestinal causada por el sulfato ferroso. Por lo tanto, durante el embarazo la toma de sulfato ferroso y de la tiroxina deben tener una separación de al menos 4 horas de diferencia. (3,11). Otros medicamentos que interfieren con la absorción son los antiácidos, sucralfato, secuestradores de sales biliares, fibras o los productos de salvado.
Se debe controlar la función tiroidea (TSH y T4) cada 4 semanas durante la primer mitad del embarazo y cada 6 semanas durante la segunda mitad del embarazo. El objetivo es mantener un valor de TSH ≤2,5 mU/l. El valor adoptado como normal para la T4 total durante el embarazo es 1,5 veces el valor normal antes del embarazo. Una vez estabilizada la dosis de levotiroxina, los controles posteriores deben realizarse solamente con TSH. Luego del parto reducir la levotiroxina a las dosis previas al embarazo y controlar la TSH en 6 semanas. (10, 12)
Si el hipotiroidismo es diagnosticado durante el embarazo la dosis de T4 se debe ajustar rápidamente hasta una TSH de <2,6 mU / L. Mantener la TSH sérica <3 mU / L es aceptable en el segundo y tercer trimestres del embarazo o, alternativamente, el mantenimiento de TSH dentro de los límites de referencia por trimestre específicas es el adecuado. Después del parto, la dosis del tratamiento T4 se puede reducir. (3)
En las mujeres que tienen tiroiditis de Hashimoto las dosis también pueden ser menores debido a que tienen función tiroidea residual. Solo en casos excepcionales de ciertas condiciones que llevan a un hipotiroidismo autolimitado se suspende la levotiroxina, de lo contrario el tratamiento del hipotiroidismo será de por vida.
La concentración de TSH 2,5 mU/L o menos (12). Kaplan (2) propuso un conjunto de pautas para el ajuste de reemplazo de levotiroxina de acuerdo a la elevación de TSH:
1. La concentración sérica de TSH <10 mU/L, aumento de 0,05 mg/d. 2. La concentración sérica de TSH = 10-20 mU/L, aumento de 0.075 mg/d. 3. La concentración de TSH sérica > 20 mU/L, aumento de 0,1 mg/d.
HIPERTIROIDISMO
La frecuencia del hipertiroidismo durante el embarazo oscila entre 0,1% y 0,4%, correspondiendo a la enfermedad de Graves-Basedow el mayor porcentaje (85%) (10,21).
Las restantes patologías que producen hipertiroidismo son:
El mecanismo podría deberse a la alta concentración de gonadotrofina coriónica. Se calcula también que la tirotoxicosis afecta dos de cada 1000 embarazos. (2,4). La tirotoxicosis fetal ocurre en el 1% de los niños nacidos de mujeres con antecedente de tiroiditis de Hashimoto o de enfermedad de Graves. “Para Orgiazzi, se observa hipertiroidismo feto-neonatal en el 2% a 10% de gestaciones de madres con enfermedad de Graves previa o actual debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos. (1,18). La enfermedad de Graves-Basedow. Cuando es leve puede ser difícil de diagnosticar durante el embarazo.
El diagnostico se confirma cuando una cifra anormalmente baja de hormona estimulante de la tiroides (TSH) se acompaña de un valor anormalmente elevado de T4 libre sérica. Puede ocurrir en una mujer que tenía la enfermedad previamente y que se desestabilizó durante la gestación, también puede ser una recaída en una mujer asintomática y finalmente se puede presentar por primera vez durante el embarazo.
CAUSAS
HIPERTIROIDISMO PRIMARIO
Enfermedad de Graves Basedow (bocio difuso tóxico) 85% de hipertiroidismo
Tiroiditis indolora (exceso de eliminación de tiroxina por destrucción glandular)
ENFERMEDAD NO TIROIDEA
Tirotoxicosis ficticia (por ingesta de hormonas tiroideas)
Tirotoxicosis por hamburguesas: debido a la ingestión de la carne repettiva de hamburguesas que contenga tejido tiroideo de la vaca. (1,14)
OTRAS
Adenoma hipofisiario productor de TSH
Resistencia hipofisiaria a las hormonas tiroideas
Metástasis de carcinoma folicular de tiroides
Deficiencia Hipofisiaria de la enzima 5´-deyodinasa tipoII
Fuente: Modificado de: Restrepo O., Enfermedad tiroidea en el embarazo. En: Texto de obstetricia y ginecología; FECOLSOG, Ed. Altavoz editores. Bogotá. 2010; 160-76.
CUADRO CLINICO
Casi todos los signos y síntomas son ocasionados por la producción excesiva de calor, del incremento de la actividad motora y del aumento en la función del sistema nervioso simpático. El hipertiroidismo debe distinguirse de la fisiología normal del embarazo y de la hiperémesis gravídica, debido a los posibles efectos adversos sobre la madre y el feto. La tirotoxicosis gestacional suele presentarse en la segunda mitad del embarazo desde finales del primer trimestre, a menudo con hiperémesis. El diagnóstico no es sencillo ya que los síntomas son frecuentes durante un embarazo normal. Sin embargo hay algunos que nos hacen sospechar en hipertiroidismo: pulso > 100 latidos por minuto y taquicardia con ritmos ectópicos, miopatía proximal, mixedema pretibial, hipocratismo digital, ( Signos_Hipertiroidismo.jpg) , frecuencia del pulso aumentada durante el sueño, presión diferencial > 50 mmHg, tiroidomegalia, no aumento de peso a pesar de ingesta aumentada, exoftalmos (1, 16, 17).
Las alteraciones de la función cardiovascular constituye una de las características predominantes, dentro de ellas : disminución de la resistencia vascular periférica, aumento del gasto cardiaco debido al incremento del volumen sistémico y la frecuencia cardiaca, presión del pulso ensanchada, soplos sistólico o presistólico, insuficiencia cardiaca y fibrilación en el 10% de la pacientes (1). En algunos casos se presenta preeclampsia severa o insuficiencia cardiaca congestiva, cuyas causas no se distinguirán mientras no se solicitan pruebas de función tiroidea.
Debido al aumento de catecolaminas son comunes los signos oculares: retracción palpebral; oftalmopatía (En la enfermedad de Graves-Basedow) manifestada por exoftalmos uni o bilateral, diplopía, edema periorbitario, dolor retrobulbar, irritación y edema conjuntival predisposición a queratitis y úlceras cornéales (Signos_Oculares.jpg) y, en casos severos, disfunción de músculos, extraoculares y ceguera por neuropatía óptica.
Los resultados del efecto estimulante de los resultados de hCG tienen una amplia gama de situaciones clínicas que van desde una ligera disminución en la concentración de TSH materna (18% de las mujeres sin síntomas tirotóxica) a la tirotoxicosis transitoria, conocido como tirotoxicosis gestacional (niveles séricos elevados de T4 libre y suprime los niveles séricos de TSH). Hiperemesis Gravídica es un síndrome que afecta a algunas mujeres embarazadas y se define por náuseas y vómitos que conducen a una pérdida del 5% del peso, deshidratación y cetosis. De las mujeres con hiperemesis gravídica, 60% tiene un nivel de TSH sérica inferior a la normal (< 0,4 L mU /), y casi el 50% tienen una elevada concentración sérica de T4 libre). Además, la gravedad de los síntomas experimentados por una mujer con hiperemesis del embarazo es proporcional a los niveles maternos de T4 libre (10,22). Ya sea sintomática o no, la tirotoxicosis gestacional suele desaparecer de forma espontánea hacia las 20 semanas de gestación, cuando la disminución de hCG ocurre.
Sintoma_y_Signos_HT.jpg
Fuente: Modificado de: Restrepo O., Enfermedad tiroidea en el embarazo. En: Texto de obstetricia y ginecología; FECOLSOG, Ed. Altavoz editores. Bogotá. 2010; 160-76.
Enfermedad de Graves-Basedow (bocio tóxico difuso):
Es responsable del 60-80% de los casos de hipertiroidismo (2). Es 3-10 veces más frecuente en mujeres y la mayoría de los casos ocurren entre los 20 y los 40 años de edad. Se caracteriza por exacerbaciones y remisiones de larga duración. El síndrome clínico de la enfermedad de Graves-Basedow incluye:
a)Bocio difuso (90% de los pacientes) b) Manifestaciones de hipertiroidismo, dermopatía, mixedema pretibial. c) Oftalmopatía, clínicamente evidente en el 50% de los casos pero detectado en el 90% de los pacientes con la enfermedad a quienes se les realice una sonografía o TAC de órbitas oculares. (14,19).
Estas manifestaciones aparecen en asociación y frecuencia variables, además de los síntomas hipermetabólicos e hiperadrenérgicos.
La causa principal se desconoce, son importantes en su patogenia los factores genéticos y participa el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA); así, se ha detectado una frecuencia mayor de los halotipos HLA-B8 y DRW3 en la raza blanca, HLA-BW36 en los japoneses y HLA-BW46 en pacientes chinas con la enfermedad. (1)
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se confirma al encontrar un nivel elevado de hormonas tiroideas (en especial de T4 libre) con una disminución del nivel de la TSH. En los casos de hipertiroidismo causado por tirotropoma, resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas o deficiencia selectiva de la enzima 5'’eyodinasa tipo II en hipófisis, el nivel de la T4 libre estará elevado mientras que el de TSH estará normal o elevado (20).
Hallazgos Inespecíficos de laboratorio pueden encontrarse como: aumento de bilirrubina, transaminasas, ferririna y de la globulina transportadara de hormona sexuales, hipercalciuria, hipercalcemia (19,20). “El hipertiroidismo aumenta la gloconeogénesis, la glocogenólisis y la absorción intestinal de glucosa por lo que puede acompañarse de intolerancia a la glucosa y, raramente, de diabetes mellitus. El hipertiroidismo aumenta los requerimientos de insulina en pacientes diabéticos tratados con esta hormona”[2]
Los niveles normales de TSH en suero son de 0.5 a 5 mU/ml y el hipertiroidismo cursa con valores menores de 0.3 mU/ml.
La gonadotropina coriónica humana (hCG) media una reducción de la TSH, con valores medios de 0,8 mU / L y el límite inferior por debajo de 0,1 mU / L. El aumento de la unión de globulina tiroidea (TBG) y la caída de la albúmina con el embarazo puede resultar en cambios en el valor total de TSH, así como los niveles de T4 libre.
Hipertiroidismo clínico
TSH disminuida o suprimidaT4L, T3L o ambas aumentadas
Hipertiroidismo Subclínico
Ausencia de síntomas TSH disminuidaT4L y T3L normales
Actualmente los análisis de segunda y tercera generación para medición de TSH, tienen sensibilidad excelente. Se utilizan métodos ultrasensibles de RIA, el término de tirotoxicosis por T3 se refiere a un aumento de la T3 sin incremento de T4,siendo la fibrilación auricular frecuente en estos casos (1) .
Medición_TSH_1.jpg
Los anticuerpos contra el receptor de TSH (TSHRAb) han sido asociados históricamente a la enfermedad de Graves y contrariamente a los otros anticuerpos antitiroideos, ellos son fisiopatológicos, con la capacidad de activar o bloquear las funciones del receptor de TSH. Se encuentran TSHRAb en el 70% a 100% de las pacientes con enfermedad de graves; la prevalencia es usualmente alta para TSAb (85 a 100%) que para TBII (75 a96%). Pronostican la posibilidad de disfunción tiroidea fetal o neonatal.[3]
Se presentan otros anticuerpos en la enfermedad de Graves dentro de los que están: anticuerpos antiperoxidasa o antimicrosomales (TPO-Ac), presentes en el 3 a 5 % de mujeres en embarazo, indican enfermedad tiroidea o alta probabilidad de que esta se esté desarrollando. Su positividad al principio del embarazo se relaciona con desarrollo de tiroiditis postparto en el 50% de las madres; y se ha visto relación con aumento en tasas de aborto espontáneo. Otros anticueros son: los anticuerpos anti-tiroglobulina (TGB-Ac) y anticuerpos anti-simportador Na+/I, consistente en una proteína que durante la síntesis de hormona tiroidea, regula el transporte activo del yoduro.
INDICACIONES PARA SOLICITAR TSHRAb
Enfermedad de Graves activa con terapia antitiroidea
Hipertiroidismo fetal o neonatal en embarazos previos
Pacientes en estado eutiroideo después de remisión o ablación si hay: restricción del crecimiento intrauterino, taquicardia fetal o bocio fetal diagnosticado por ecografía.
La tiroiditis posparto puede ocurrir en hasta un 10% de todos los embarazos, por lo general entre seis semanas y seis meses después del parto, pero puede ocurrir hasta un año después. De una fase de hipotiroidismo a menudo sigue a la fase de hipertiroidismo y en ocasiones es permanentes, casi un tercio de las pacientes con tiroiditis posparto presentan hipotiroidismo permanente o desarrollar hipotiroidismo en cualquier embarazo posterior. más común en pacientes con anticuerpos antiperoxidasa. Por lo que es evidente una monitorización a largo plazo. Es probable que la propensión a la tiroiditis anteceda al embarazo y, como en otras endocrinopatías autoinmunitarias, un factor desencadenante como una enfermedad vírica interactúa con factores genéticos y de otros tipos.
La valoración minuciosa revela signos clínicos y bioquímicos de disfunción tiroidea en 5 a 10% de puérperas. Cuando la tiroiditis posparto se presenta, en la mayoría de mujeres se identifican resultados positivos en las pruebas de autoanticuerpos contra microsomas o peroxidasas tiroideos. Se diagnostica con poca frecuencia, lo que en gran parte se debe a que suele aparecer después de la valoración puerperal y a que produce síntomas inespecíficos. Las mujeres afectadas tienen muchas más probabilidades de sufrir depresión y trastornos de la memoria que las pacientes eutiroideas.
Dos entidades pueden manifestarse en este período, la tiroiditis linfocitaria subaguda o tiroiditis silente (o tiroiditis post parto) y el episodio post parto de una tiroiditis crónica de Hashimoto.
La tiroiditis linfocitaria subaguda se caracteriza por inflamación de la glándula tiroides con infiltración linfocitaria y disrupción de folículos y liberación de hormonas desde el coloide a la circulación. Esto determina un hipertiroidismo de algunas semanas de duración, asociado a captación de I-131 muy baja (<1%). Posteriormente se asiste a un período de hipotiroidismo de pocas semanas, que se recupera espontáneamente cuando la tiroides completa su reparación. Las mujeres con mayor riesgo de presentar este trastorno son aquellas con títulos altos de anticuerpos antitiroídeos, antecedente de enfermedad de Basedow Graves o con diabetes mellitus tipo I.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dos fase clínicas se han identificado de la tiroiditis posparto: entre uno y 4 meses después del parto casi 4% de las pacientes presentan hipertiroidismo transitoria inducida por destrucción, resultado de la liberación excesiva de la hormona por fragmentación glandular. Su inicio es repentino y suele identificarse bocio indoloro y pequeño, los síntomas más representativos son astenia y palpitaciones. Los medicamentos antitiroideos, como propiltiouracilo (PTU) y metimazol, son eficaces y hasta pueden acelerar la aparición de la fase hipotiroidea subsiguiente. Aunque no suele requerir tratamiento pueden administrarse antagonistas adrenérgicos beta si los síntomas son graves. Entre el cuarto y octavo mes posparto 2 a 5% de las mujeres presentan hipotiroidismo. Por lo menos una tercera parte sobreviene con alteración la fase tirotóxica de la disfunción tiroidea puerperal. Puede surgir con rapidez, a veces en un mes el hipotiroidismo. Por tanto las mujeres en riesgo de hipotiroidismo puerperal deben someterse a controles periódicos, si se diagnosticara debe iniciarse reposición de tiroxina.
Tirotoxicosis 4% Liberación hormonal inducida por destrucción Bocio pequeño e indoloro con fatiga y palpitaciones Antagonistas adrenérgicos beta 2/3 Hipotiroidismo
Hipotiroidismo 2 a 5% Insuficiencia tiroidea Bocio, fatiga, desconcentración Tiroxina durante 6 a 12 meses 1/3 hipotiroidismo.
Las mujeres con tiroiditis posparto deben tener niveles de TSH a los tres y seis meses después del parto. El cribado universal no está defendido. Las pacientes asintomáticas después del parto con TSH <10 mU / L se puede volver a controlar dentro de 4-8 semanas, pero las sintomáticas y aquellas que planean un embarazo posterior deben ser tratadas con terapia T4.
El riesgo de complicaciones para la madre y el niño se relaciona con la duración y el control del hipertiroidismo materno. La mayor incidenciaocurre en los casos con peor control, y se presenta la incidencia más bajaen los casos con tratamiento adecuado (10).
El parto prematuro es la complicación más frecuente entre las madres no tratadas (88%) en comparación con las tratadas parcialmente (25%) y las madres tratadas adecuadamente (8%) (10). Además, sin tratamiento se ha observado que son dos veces más propensas a desarrollar preeclampsia En cuanto a las complicaciones para el feto, la muerte fetal es mucho más común entre las mujeres sin tratamiento (50%) que de forma parcial (16%) o las tratadas adecuadamente (0%) (10). Finalmente, los estudios indican que los niños nacidos de madres con hipertiroidismo no controlado tienen más probabilidades de ser pequeños para la edad gestacional y tienen que malformaciones congénitas relacionadas con la terapia (10,23,24).
Sin embargo muchos autores están de acuerdo en aceptar que el hipertiroidismo materno no afecta la salud del feto, por el hecho de que la permeabilidad placentaria a la tirotrofina, a la tiroxina y triyodotironina materna es mínima. (15) Pero de madres hipertiroideas durante el embarazo pueden nacer niños hipertiroideos. La presencia de tirotoxicosis en estos niños sugirió la posible transmisión de algún factor hormonal a través de la placenta, hipótesis que se reforzó a causa de la evolución limitada de la tirotoxicosis neonatal, que desaparece por completo luego de 1 a 2 meses. Así, la inmunoglobulina 7A, estimulador tiroideo de acción prolongada (LATS), que atraviesa la barrera placentaria, ofreció una explicación satisfactoria de la evolución limitada de la tirotoxicosis neonatal. (15). Si se presenta bocio en el feto es importante diferenciar si se trata de un bocio hipertiroideo o hipotiroideo. Generalmente el diagnóstico es de carácter clínico. Si por laboratorio la madre es hipertiroidea y el feto presenta taquicardia, es claro un hipertiroidismo fetal. Si por el contrario, los valores de T4 libres o totales se encuentran normales o bajos, se está frente a un hipotiroidismo fetal, caso, que presentará una importante mejoría del bocio al reducir o suspender la tionamida ( Estructura Tionamida.pdf ).
La detección de casos de disfunción tiroidea durante el embarazo se recomienda en mujeres con alto riesgo de enfermedad de la tiroides como (10):
- Antecedentes de enfermedad tiroidea, tiroiditis posparto, cirugía de tiroides- Antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides- Bocio - Anticuerpos positivos TPO - Síntomas o signos de enfermedad de la tiroides (anemia, aumento del colesterol, hiponatremia)- Diabetes tipo 1 y otras enfermedades autoinmunes- Irradiación previa en cabeza o cuello - Antecedente de aborto involuntario o parto prematuro.
TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es controlar la enfermedad de la madre, mientras se minimiza el riesgo potencial de hipotiroidismo e hipertiroidismo fetal (10). Es recomendable que el manejo lo haga un equipo interdisciplinario conformado por obstetra, endocrinólogo, perinatólogo, neonatólogo y anestesiólogo.
TIPS PARA EL MANEJO CLINICO DE HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
1.Usar la dosis más bajadetionamida(preferentementePTU)con laque se mantengala concentración total deT4maternaen el tercio superiorde lo normal. Rango normal deT4 totaldurante el embarazose estimaen 1,5 vecesel estadono embarazadas(10, 23).
2.Monitorizacion de concentración sérica de T4cada 2-4semanas,y se reajusta tratamientosegún sea necesario.El monitoreoTSH séricapuede serútil más adelante.
3.Medición de anticuerposdel receptor de TSHa las 26-28 semanaspara evaluar el riesgode hipertiroidismo fetal/neonatalhipertiroidismo.
4.Ecografía fetalen semanas26-28para evaluar el potencialla respuestafetalal tratamiento contionamiday el efecto deanticuerpos anti-receptorde TSHen la función tiroideafetal.
5.Considerar la posibilidad dela tiroidectomíasi se requieren dosis elevadas y persistentes detionamida(PTU> 600 mg/ día oMMI> 40 mg /d)o sila paciente no tolera ek tratamiento.
6. Administración de beta-bloqueadores (excepto en el primer trimestre) y en el perioperatorio dosis bajas de yodo, para el control del hipertiroidismo.
7. Cuantificacion de TSH y T4 en cordón umbilical en el parto.
Fuente:Le Beau SH, Mandel SJ. University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA. Thyroid Disorders During Pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am 2006;35:117-136.
FARMACOTERAPIA
TIONAMIDAS
El tratamiento médico del hipertiroidismo se hace a base de tionamidas, siendo los más utilizados el Propiltiouracilo (PTU) y el metimazol (MTZ). Su mecanismo de acción consiste en inhibir la organificación de yodo y bloquean el acoplamiento de la yodotirosinas para formar yodotironinas inhibiendo asi la formación de hormonas tiroideas; además las tionamidas bloquean la peroxidasa, lo cual evita la oxidación del yoduro de los grupos tirosilo hacia el estado activo requerido. (1)
CARACTERÍSTICAS
TIONAMIDAS (PTU Y MTZ)
MECANISMOS DE ACCIÓN
bloquean la peroxidasa, lo cual evita la oxidación del yoduroo de los grupos tirosilo hacia el estado activo. inhibe la conversión periférica de T4 a T3, lo que le da una ventaja terapéutica
TIEMPO DE VIDA MEDIA
PTU: una hora, MTZ: 6 a 8 horas
POTENCIA
MTZ es 10 a 15 veces más potente
UNION PROTEINAS PLASMATICAS
El PTU se une mucho mas a proteínas plasmáticas lo que hace que la placenta sea más impermeable a PTU
POSOLOGIA
Dosis inicial: PTU 150 mg cada 8 h MTZ 20 mg cada 12- 24 h
RESPUESTA CLINICA
Similar. Un estudio encontró que lamediana de tiempo hastala normalizaciónde la funcióntiroidea es de 7 semanas conPTUy 8 semanasconMTZ [4]
La concentración de T4L es la mejor prueba para observar la respuesta al tratamiento, y clínicamente son signos de buena respuesta el aumento de peso y la disminución en la frecuencia del pulso. No es confiable el TSH por lo que se solicita TSH para seguimiento por lo menos los primeros dos meses de tratamiento ya que las concentraciones séricas permanecen suprimidas durante varias semanas a meses después de normalizarse la T4L. La normalización de la TSH es un indicador de buena respuesta además de permitir disminuir la dosificación a la mitad luego de la mejoría de las pruebas tiroideas y hasta suspenderla entre semana 32 y 36.
Puede descontinuarse el tratamiento cuando la materna se encuentra eutiroidea con dosis bajas de PTU (50 a 100 mg) o de MTZ (5 a 10 mg) durante algunas semanas. Los índices de recaída a largo plazo luego de tratamiento por 6 a 18 meses con Farmacoterapia AntiTiroidea (FAT) son del 14 al 80%. (1,25)
Se recomienda el tratamiento del hipertiroidismo subclínico (TSH suprimida y T3L y T4L normales) en los siguientes casos: - Presencia de bocio toxico multinodular - Adenoma tóxico > 2.5 cm de diámetro - Mujeres mayores de 50 anos
BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS
Son eficaces en controlar los síntomas del hipertiroidismo; se deben utilizar por pocas semanas en combinación con FAT, hasta que los síntomas desaparezcan. La dosis usual es de 20 a 40 mg de Propanolol cada 6-8 horas, o 25 a 50 mg de Atenolol 2 veces al día. Los síntomas disminuyen pocos días después de iniciado el tratamiento; la dosis se debe ajustar para mantener la frecuencia de pulso entre 70 y 90 latidos/minuto. No se recomienda el tratamiento a largo plazo por su potencial de morbilidad neonatal (elevación de la frecuencia de abortos espontáneos, RCIU y depresión respiratoria). (1, 17).
YODUROS
Están contraindicados en el embarazo por su producción de bocio fetal e hipotiroidismo pero la administración por periodos cortos en preparación para la cirugía o el tratamiento de la crisis tiroidea, no es peligrosa para el feto. (1, 26). I131: el yoduro radioactivo está contraindicado sobre todo a partir de la semana 12 cuando la tiroides fetal ya puede concentrar yodo. Su administración inadvertida se relaciona con malformaciones e hipotiroidismo congento. (1,16,18,26).
CIRUGIA
Es un tratamiento eficaz en hipertiroidismo pero no suele realizarse durante el embarazo. Se reserva para pacientes que no mejoran con el tratamiento farmacológico o no lo toleran. Se realiza de preferencia en el segundo trimestre. Después de ella es importante lograr el estado eutiroideo; es recomendable determinar los títulos de TSHRAb en el momento de realizar la tiroidectomía subtotal: los títulos altos son indicativos y predictores de hipertiroidismo fetal; si se confirma el diagnostico por cordocentesis, se debe administrar FAT para controlar la taquicardia y normalizar el crecimiento fetal. (1, 17).
CRISIS TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO
- Atención en un contexto de cuidados intensivos - Propiltiouracilo 1 g, vía oral o triturado pos sonda nasogástrica seguido de mantenimiento en dosis de 200 mg cada 6 horas - Una hora después de la administración de propiltiouracilo, administrar yodo para inhibir la liberación tiroidea de T3 y T4. Se dosifica por via oral 5 gotas de solución supersaturada de yoduro de potasio (SSKI) o 10 gotas de solución de lugol, ambas cada 8 horas - Dexametasona: 2 mg por via intravenosa cada 6 horas por 4 dosis para bloquear adicionalmente la conversión periférica de T4 en T3 - Puede administrarse un betabloqueador por vía intravenosa, pero con precaución si hay insuficiencia cardiaca - Una directriz importante es la atención de sostén y la terapéutica intensiva de hipertensión grave, infección y anemia.
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^ El cancer diferenciado es la forma más común del cáncer tiroideo e incluye al carcinoma papilar y al carcinoma folicular, que suelen relacionarse con un excelente pronóstico. Ocasionan menos del 0.5% de tiroidopatias del embarazo.
^TiroidistisDolorosa (de Quervain): 1904 De Quervain hizo la primera descripción patológica de la enfermedad. La tiroiditis subaguda de De Quervain es también conocida como tiroiditis de células gigantes, tiroiditis granulomatosa o tiroiditis subaguda dolorosa. Se da en menos del 5% de los pacientes con patología tiroidea, aunque constituye la principal causa de dolor tiroideo. Es más frecuente en mujeres (3-6:1); la edad de aparición es a los 20-60 años (pico en 30-50). Suele presentarse en forma de brotes coincidiendo con el verano y otoño. Se le supone una etiología vírica, ya que frecuentemente es precedida de una infección respiratoria aguda 1-3 semanas antes. En estudios seriados de titulación de anticuerpos víricos se ha implicado a numerosos virus (adenovirus, echovirus, coxackievirus, mononucleosis, influenza, parotiditis y sarampión). No se han observado inclusiones de células víricas en el tejido tiroideo afectado. Existe una fuerte asociación con el antígeno leucocitario humano HLA-B35 en sujetos que presentan la enfermedad. Este antígeno activa los linfocitos T citotóxicos que dañan las células del folículo tiroideo, debido a que tienen alguna estructura similar al antígeno vírico causante de la infección. Su histopatología se caracteriza por la destrucción del epitelio folicular y la pérdida del coloide con fragmentación de la membrana basal.
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Tiroides y Embarazo
Dra. Martha P. TorresDr. Ricardo A. Borda M., MD
TIROIDES Y EMBARAZO
Los cambios de la función tiroidea durante el embarazo sugieren un estado tiro toxicó, aunque en realidad la secreción de hormona tiroidea es normal.
El manejo de la enfermedad tiroidea en el embarazo es importante porque los resultados del embarazo en función de la tiroides pueden afectar negativamente el curso del embarazo y el bienestar fetal.
El estar atentos de las alteraciones del eje hipotalamo-hipófiso-tiroideo que ocurren durante el embarazo en una mujer eutiroidea, permite diferenciar cambios meramente fisiológicos en los niveles hormonales de aquellos otros que implican patología. La disfunción tiroidea y el embarazo no es una asociación infrecuente, la prevalencia es del 1%, el hipotiroidismo subclínico se prsenta en 2 a 3 % y la enfermedad de Graves afecta el 1,9% de la población femenina, la frecuencia del hipertiroidismo es de 2x1000. La tiritoxicosis fetal ocurre en el 1% de los hijos nacidos de madres con historia de enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto; Para Orgiazzi, se observa hipertiroidismo en el 2 a 10% de gestaciones de madres con enfermedad de Graves previa o actual debidoal paso transplacentario de anticuerpos maternos. Las tiroidopatias en el embarazo pueden pasar fácilmente desapercibida debido al estado hipermetabólico propio del embarazo. Si no se hace a tiempo el tratamiento adecuado, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden afectar adversamente a la madre y al feto.
Las modificaciones que ocurren en la función tiroidea se deben en gran medida al aumento de la globulina fijadora de tiroxina, a causa del incremento delos estrógenos en el embarazo. Durante el embarazo también ocurren cambios en el metabolismo basal, la captación de yodo radioactivo y el tamaño de la tiroides.
La concentración sérica total de Tiroxina (T4) está aumentada, pero la concentración de tiroxina libre se mantiene normal. El concepto de tiroxina libre normal en el embarazo, a pesar de los cambios que experimenta la proteína fijadora de tiroxina, ofrece una explicación plausible al hecho de que la embarazada normal se halle en un estado eutiroideo.
Todas las enfermedades tiroideas son tres a cuatro veces más comunes en mujeres que en hombres; por consiguiente, la tiroidopatia no es rara en la mujer embarazada. El cuadro clínico puede complicarse y confundirse durante el embarazo; por otra parte, suele ser por demás difícil interpretar las pruebas de la función tiroidea.
Aproximadamente un 18 % de las embarazadas tienen durante el primer trimestre un ligero estímulo del tiroides que pasa desapercibido entre las otras molestias que la embarazada siente. Puede haber una ligera elevación de la T4 y una disminución casi imperceptible de la TSH en este primer trimestre que es normal y no debe de confundirse con un hipertiroidismo. En el segundo y tercer trimestre bajan los niveles de gonadotropina coriónica y el cuadro tiende a remitir.
Es claro el rol crítico que ejercen las hormonas tiroideas sobre el crecimiento y desarrollo normales del feto, como así también la morbilidad, cambios en el comportamiento y disminución de las capacidades cognitivas que producen los diferentes síndromes de deficiencia de hormona tiroidea durante la gestación. Además, el retraso en restablecer el status tiroideo en el neonato en desarrollo puede acarrear complicaciones neurológicas a menudo irreversibles, tales como coeficiente intelectual disminuido, trastornos sobre el desarrollo psicomotor y auditivo de los neonatos, también puede observarse habilidad adaptativa y motora fina menor y alteración de la reducción en la sensibilidad de contraste en la agudeza visual en los hijos de madres hipotiroideas y en los niños con hipotiroidismo congénito.(1,3,4).
FISIOLOGIA
La glándula tiroides (Histología_Glándula_Tiroides.jpg) está formada por dos lóbulos que están conectados por el istmo. Cada lóbulo se divide en lóbulos y cada lóbulo contiene de 20 a 40 folículos. Cada folículo contiene coloide y está rodeado por las células foliculares que producen la hormona tiroidea. (3,4)
A continuación un vídeo de "Documentales del programa Institucional del Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas" el cuál ilustra el tema base de esta investigación.
La glándula tiroides capta iodo (I) contra gradiente, por medio de un simporter de iodo-sodio (NIS); estando ya el yodo en la célula tiroidea se organifica, por acción de la tiroperoxidasa (TPO).
“Los residuos tirosilo de la tiroglobulina (TG), proteína específica del tejido tiroideo y presente en el coloide, son iodados. Se forman monoiodotironina (MIT) y diiodotironina (DIT) que se acoplan para formar triiodotironina (T3) y tiroxina (T4), los cuales son almacenados en la TG del coloide.”[1] (2)
A continuación se genera la hidrólisis de la Tiroglobulina; la monoiodotironina (MIT) y diiodotironina (DIT) son deshalogenadas en la glandula y el I pasa a formar parte del pool intratiroideo de I. Todo esto es estimulado por la tirotropina hipofisaria (TSH) (fig 1)
La TSH está involucrada en la secreción de la hormona tiroidea desde el folículo. La tiroglobulina es digerida y T4 y luego T3 es liberada a la circulación. Las tasas de secreción diaria de T4 y T3 se 90 mg y 30 mg, respectivamente.
El 1% de la hormona tiroidea circulante se encuentra en forma libre y es la forma libre de la hormona que entra en las células. Una vez dentro de la célula, la hormona tiroidea tiene afinidad por los receptores nucleares para iniciar las respuestas celulares, que incluyen el crecimiento, desarrollo y el metabolismo, así como la transcripción y traducción de las proteínas nuevas.Varias diferencias entre T4 y T3 son dignas de mención. En primer lugar, T3 tiene 10 veces mayor afinidad por los receptores nucleares, lo que explica su mayor actividad biológica. En segundo lugar, mientras que la T4 es sintetizada totalmente en la glándula tiroides, sólo el 20% de la T3 proviene de la glándula tiroides. La mayoría (80%) T3 circulante se deriva de la conversión periférica de T4. T4 se metaboliza de forma extra-tiroidea (por ejemplo, el hígado y los riñones) a T3. Aproximadamente el 35% de la T4 se convierte en T3, mientras que 40% se convierte en T3 inversa.
Monodeiondinase tipos I y II se encargan de catalizar la formación de T3, mientras que monodeiodinase tipo III es responsable de la desyodación de T4 a T3 reversa. Monodeiodinase tipos II y III se encuentran abundantemente en la placenta . Una tercera diferencia entre las dos hormonas de la tiroides es su vida media. La vida media de la T4 es de 1 semana, mientras que la vida media de la T3 es de 1 día.
Las hormonas T3 y T4 se secretan en forma libre y se transportan en plasma unidas a proteínas: globulina ligadora de tiroxina (tiroxine binding globuline, TBG), transtiretina y albúmina. En condiciones normales la TBG es la principal proteína transportadora de hormonas tiroideas, teniendo mayor afinidad por T4 que por T3. (2)
SINTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS
Las hormonas tiroideas se almacenan y sintetizan como aminoácidos de tiroglobulina. La síntesis y la secreción de hormonas tiroideas pueden dividirse en cinco etapas. (1)
CAPTACION DE YODURO: Consiste en el transporte activo del yoduro hasta la célula tiroidea, mediado a través de “simportador Na+/I-“, proteína situada en la membrana plasmática de estas células.
OXIDACION Y YODACION: a través de peroxidasas intratiroideas se produce oxidación del yoduro a una forma de valencia superior, capaz de yodar los residuos tirosilo de la tiroglobulina, conocido este proceso como organificacion, para formar monoyodotirosina y diyotirosina.
ACOPLAMIENTO: apareamiento oxidativo de las yodotirosinas a través de peroxidasa tiroidea para producir yodotironinas (tiroxina T4 y 3,5,3’-triyodotironina T3)
SECRECION: las hormonas activas se liberan a la sangre mediante pinocitosis de la sustancia coloidal folicular en el borde apical de las células, formándose las gotas coloidales que se unen con los lisosomas tiroideos formando “fagolisosomas”. La tiroglobulina es hidrolizada por las proteasas y peptidasas dentro de los fagolisosomas.
El eje hipotálamo hipófisis (ver diagrama_ Eje_HHT.jpg) es responsable del mantenimiento de la tiroides y la producción de hormonas. La Hormona liberadora de tirotropina (TRH) se produce de una manera tónica en el núcleo paraventricular del hipotálamo, llega a la glándula pituitaria a través del tallo hipofisario y estimula la producción y liberación de tirotropina (TSH). La TSH tiene una subunidad Alfa y Beta, la subunidad Beta le confiere especificidad. Además del efecto estimulante directo que tiene sobre la TRH, la secreción de TSH está regulada por retroalimentación negativa de la circulación de hormonas tiroidea, la dopamina y somatostatina.
La inhibición de la TSH depende del contenido intrahipofisario de T3. Esta hormona proviene del plasma y de la deshalogenación local de T4 por la 5 deiodinasa II. Siendo la hipófisis el tejido con mayor número de receptores para hormonas tiroideas, la TSH se considera como el parámetro más sensible y confiable para valorar la función tiroidea. La TSH es inhibida por neurotransmisores como la dopamina y estimulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) hipotalámica, aunque el estímulo más importante para su secreción es el déficit de hormonas tiroideas.
Las hormonas tiroideas circulan en sangre en su mayor parte unidas a la proteína Globulina Transportadora de la Tiroxina (TBG), pues bien en el embarazo las cifras de TBG se disparan, debido a los altos niveles de estrógenos durante el embarazo que inducen un aumento en la concentración sérica de TBG a partir del día 20 de gestación, alcanzan un máximo entre las semanas 20ª a 24ª de la gestación, cuya cifra de TBG en sangre se dobla, manteniendo luego una meseta hasta el fin del embarazo. En la sexta semana del posparto los valores se normalizan a sus niveles normales (<21 microgramos).
En estas circunstancias las cifras de T4 y T3 en sangre se alteran y pueden dar la falsa impresión de una alteración funcional. Pero este problema está resuelto, porque la T4-Libre no se modifica y sigue estando normal. El aumento de los valores de T4 y T3 por lo general no supera el límite normal máximo. Por este motivo, para evaluar función tiroidea durante el embarazo, se sugiere medir T4 libre (cuya determinación no está influenciada por la TBG), la cual alcanza el límite superior normal durante el primer trimestre del embarazo y llega a valores subnormales durante el tercero. Después del parto disminuye aunque puede permanecer por encima de su valor normal en aproximadamente un 25% de los casos durante 6 meses.
Durante el embarazo, se produce un aumento de producción de T4 debido a los siguientes mecanismos:
- Aumento de la TBG debido a una menor depuración en el hígado y a variaciones en la tasa de filtrado glomerular de TBG
- Pérdida de T4 por su pasaje y degradación a través de la placenta.
- Menor disponibilidad de yoduro para la síntesis de T4 por aumento del filtrado glomerular de esta hormona.
- Estimulación de la glándula tiroidea para una mayor producción de T4 por parte de la gonadotrofina coriónica, la tirotrofina coriónica y la tirotrofina hipofisaria.
Respecto de la gonadotrofina coriónica, su función como estimulante tiroideo se debe a una similitud molecular con la TSH, así como una homología en los receptores de ambas hormonas. En el primer trimestre por los niveles máximos de gonadotropina coriónica humana (hCG) hay una inhibición parcial de la glándula pituitaria (por la reactividad cruzada de la subunidad alfa) que produce una disminución transitoria de TSH entre las semanas 8 y 14 de gestación. En el 20% de mujeres normales, los niveles de TSH disminuyen a menos que el límite inferior de lo normal. Las mujeres que tienen las mayores concentraciones de hCG tienen la mayor reducción en TSH. Una disminución en la TSH basal de 0,1 mU / L se observa en incrementos de 10.000 UI / L de la hCG. En la mayoría de las mujeres embarazadas, este cambio tiene un mínimo de consecuencias clínicas. De tal manera, el pico de hCG y el nadir de TSH ocurren simultáneamente alrededor de las 10-12 semanas de gestación.
La tiroides de la madre durante el embarazo va forzado. Se calcula que produce entre un 30% y un 50 % más tiroxina que en condiciones normales. Para mantener el nivel de T4-Libre en sangre estabilizado.
Durante el embarazo, el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo (ver diagrama Eje_HHT_Embarazo.jpg) presenta modificaciones y se produce una interacción a través de la placenta con pasaje de yodo y de tiroxina (T4) de la madre al feto. Este flujo transplacentario que adquiere particular relevancia durante el primer trimestre del embarazo es esencial para el desarrollo neurológico fetal.
Se considera que el yodo, la TRH y las TSI (inmunoglobulinas estimulantes tiroideas) atraviesan la placenta libremente, mientras que la misma es impermeable a la TSH. También existe transferencia placentaria de T4 en etapas tempranas del embarazo que puede ser importante para el desarrollo de estructuras cerebrales del feto, cuando éste no puede aún sintetizar de manera efectiva su propia T4.(1,3,10)
Las hormonas tiroideas sufren cambios metabólicos a nivel de la placenta. Las deiodinasas placentarias son la tipo II y III. La combinación de la actividad de estas enzimas produce la conversión de T4 a T3 y de T4 y T3 a T3R y T2 respectivamente.
La actividad de la deiodinasa tipo II se incrementa cuando la disponibilidad de T4 decrece. Esto sugiere que su actividad representa un mecanismo homeostático para mantener una adecuada producción de T3 en la placenta cuando los niveles maternos de T4 estén reducidos. En cambio, la principal función placentaria de la tipo III sería la de mantener una T3 baja para el feto, evitando así un exceso catabólico.
Otra adaptación fisiológica es la reducción de yodo plasmático. La disminución plasmatica de los niveles de yodo durante el embarazo son debidos al uso de yodo fetal (tipos II y III monodeiodinase que se encuentran en la placenta), así como el aumento de la depuración renal materna del mismo. Por esta razón, la Organización Mundial de la Salud recomienda como requerimiento 200 microgramos / día de yodo para mujeres embarazadas. Esta disminución en los niveles de yodo se asocia con un incremento notable en el tamaño de la glándula tiroides en aproximadamente el 15% de las mujeres. Mediciones con ultrasonido de la glándula tiroides sin enfermedad tiroidea ha mostrado un aumento promedio de tamaño del 18%; la glándula vuelve a su tamaño normal en el período posparto.
En el feto, la TBG ya está presente desde la quinta semana de gestación. La captación de yodo se detecta hacia la décima semana y la producción de T4 se inicia aproximadamente 2 semanas más tarde. La tiroides fetal es funcionante a partir de la semana 10 a 16 semanas de gestación y su desarrollo está regido por su propia hormona tirotrófica hipofisiaria. Los niveles de T4 se incrementan en forma progresiva de tal manera que, de presentar aproximadamente 2mg/dl hacia la decimosegunda semana, sus niveles ascienden hasta 10mg/dl al momento del parto.
La tiroides fetal es muy sensible a las variaciones en el aporte de iodo y carece de los mecanismos autorregulatorios de la tiroides adulta, que permitan modificar el transporte del mismo en función del aporte.(2). El desarrollo y maduración del hipotálamo y sistema portal hipotálamo-hipofisario del feto inicia hacia la novena semana.
La síntesis de TRH y TSH que es evidente desde el primer trimestre, pero el mecanismo de feedback negativo de la T4 sobre la TSH se desarrolla durante la última mitad del embarazo y los 2 meses de vida neonatal. Durante el segundo trimestre del embarazo se incrementan los niveles fetales de T4, debido a una mayor secreción tiroidea y a la aparición plasmática de TBG. (2).
Por estos mecanismos cuando se administra a la gestante drogas antitiroideas durante el segundo y tercer trimestre de embarazo se puede afectar la tiroides fetal, lo que hace que su concentración sea cada vez menor en la circulación fetal y que se estimule la liberación compensadora de mayor cantidad de tirotrofina. Esto favorece la transformación bociosa de la tiroides fetal con hipotiroidismo prenatal. (15)
Respecto al papel de la placenta en la regulación tiroidea maternofetal: existe una transferencia de hormonas tiroideas de la madre al feto antes del comienzo de la función de la glándula fetal, lo que sugiriere un importante papel de dichas hormonas en el crecimiento fetal precoz.
La placenta es impermeable a la TSH, pero la TRH por el contrario sí la atraviesa, al igual que el iodo; siendo la glándula tiroides fetal susceptible a la inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas inducida por el iodo. Así, si se administra iodo a la madre en excesiva cantidad, puede provocar hipotiroidismo fetal y bocio.(2) Se establece un marcado gradiente de T3 y T4 entre la circulación materna y la fetal ya que la placenta es un lugar activo de desyodación de T3 y T4, y así evita que ambas hormonas penetren el compartimiento fetal en cantidades significativas.
Existen diversos medicamentos que pueden alterar las funciones de la tiroides mediante mecanismos diferentes. (1)
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA TIROIDES DURANTE EL EMBARAZO
HIPOTIROIDISMO
Se ha informado una incidencia de 0,05% de los embarazos, sin embargo, los estudios han sugerido una mayor incidencia. El hipotiroidismo clínico complica casi dos de cada 1000 embarazos. En un estudio realizado en EE.UU, 49 de 2.000 mujeres que tenían los niveles séricos de TSH controlados entre el 15 y 18 semanas de gestación tenían niveles que se elevaron a 6 mU / L o más. De estos 49 mujeres, 58% tenían anticuerpos positivos tiroideos en comparación con una tasa de 11% en el grupo de eutiroideos. (3)
El estudio de hipotiroidismo en el embarazo es impulsado por el conocimiento de que estas mujeres tienen mayores tasas de aborto involuntario, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, restricción del crecimiento intrauterino, prematuréz, mortinatos y mayor riesgo de problemas de desarrollo neurológico.
Los síntomas del hipotiroidismo a menudo pueden ser enmascarados por el estado hipermetabólico del embarazo, solo 20 a 30% de los embarazos manifiestan síntomas. Los síntomas leves incluyen aumento modesto de peso, letargo, intolerancia al frío, estreñimiento, caída del cabello, uñas quebradizas, piel seca, el bocio y la demora en la fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos. (10)
El hipotiroidismo clínico se diagnostica cuando una cifra anormalmente alta de tirotropina sérica (TSH) se acompaña de un valor anormalmente bajo de tiroxina libre (T4) (4). Los estudios de cribado han demostrado elevación de la concentración de TSH en suero el 2,5% de los embarazos. (10)
La Clasificacion del hipotiroidismo primario puede hacerse en cuatro estadíos (Tabla #). “Los dos primeros son subclínicos, el tercero es leve o moderado y el cuarto es el típico hipotiroidismo florido que caracteriza históricamente a esta enfermedad” (2, 5).
Tabla . Estadíos del hipotiroidismo
(N: normal; ↑: aumentado; ↓: disminuido)
CAUSAS
Tanto el hipotiroidismo subclínico y clínico pueden tener un impacto adverso en el curso del embarazo o el desarrollo fetal. Por lo tanto, el hipotiroidismo se debe corregir antes del inicio del embarazo, ajuste de TSH <2,6 mU / L antes de la concepción.
En el hipotiroidismo, la TSH puede estar elevada sin suprimir los niveles de T4 libre. Con frecuencia, los anticuerpos antitiroideos (por ejemplo, antitiroglobulina, peroxidasa antitiroidea) están presentes en los casos de hipotiroidismo. Otras anomalías de laboratorio incluyen la elevación de creatina fosfoquinasa elevada, colesterol y pruebas de función hepática.
El tener una enfermedad autoinmune aumenta la probabilidad de desarrollar otra, hay un 5% a 8% de prevalencia de hipotiroidismo en la diabetes mellitus tipo I y mujeres presentan diabetes tienen un riesgo un 25% de desarrollar disfunción tiroidea posparto. (3)
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Se define como una TSH anormalmente elevada con una T4 libre normal en una mujer que es asintomática.
La prevalencia es de casi 2.3% en el embarazo. Aproximadamente 2-5% de mujeres con enfermedad subclinica y edad productiva avanza a hipotiroidismo clínico cada ano. (4)
En general, se recomienda que las mujeres con hipotiroidismo subclínico (TSH sérica por encima del límite de referencia superior y T4 libre dentro de los límites de referencia deben ser tratadas.(3). Esta recomendación se basa en pruebas de observación que demuestran que las mujeres que sufren de hipotiroidismo manifiesto o subclínico tienen bebés con un coeficiente medio de inteligencia (CI) 7 puntos por debajo de la puntuación media del CI de los niños nacidos de mujeres sanas y mujeres en reemplazo de T4.
Las cifras elevadas de TSH materna se han relacionado claramente con hijos que tienen un desempeño escolar deficiente y de coeficiente de inteligencia (IQ). “Por lo que algunas organizaciones recomiendan la detección y el tratamiento prenatales de la enfermedad subclínica. Sin embargo, el American College of Obstetricians and Ginecologists, los Centers for Disease Control and prevention y la American Thyroid Association han adoptado la posición de que para determinar los riesgos o beneficios de detectar y tratar el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo primero se hagan estudios aleatorios controlados con placebo. Tales estudios están en proceso”. (9)
El diagnóstico de hipotiroidismo durante el embarazo es crucial debido a los efectos potenciales adversos sobre la madre y el feto. Solamente entre el 20% y el 30% de los pacientes son sintomáticos y aún así los síntomas son ignorados ya que suelen simular los síntomas propios del embarazo. La mejor forma de documentar el diagnóstico es detectando una elevación de la TSH aunque esto no se da en todos los casos de hipotiroidismo del embarazo. (10)
Las complicaciones para la madre y el feto dependerán de la gravedad del hipotiroidismo. En la Tabla se comparan las complicaciones principales observadas y la diferencia con pacientes eutiroideas.
TRATAMIENTO
La importancia del reemplazo de la hormona tiroidea materna se destaca por el conocimiento de que el tiroides fetal no se desarrolla hasta el segundo trimestre del embarazo y la producción de la hormona tiroidea fetal no es óptima hasta mediados de la gestación. El tratamiento dependerá del momento del diagnóstico, la gravedad del hipotiroidismo y la causa del mismo. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como el diagnóstico se haga.
La levotiroxina es el tratamiento de elección ya que su conversión a triyodotironina es regulada apropiamente en los tejidos. La dosis media requerida en adultos es aproximadamente 1,6 microgramos/kg/día.
La dosis de inicio de la tiroxina es de 0,1 mg / día a 0,15 mg / d. La dosis debe ajustarse cada 4 semanas para mantener la TSH en el extremo inferior de la normalidad. El embarazo se relaciona con un incremento de los requerimientos de tiroxina de casi 33%, sin embargo, la atención debe individualizarse ya que no todas requieren estos ajustes. La tiroxina se ajusta en incrementos de 25 a 50 mcg hasta alcanzar las cifras normales.
Las mujeres que toman tiroxina al comienzo del embarazo deben tener niveles de TSH y T4 libre revisados cada 8 semanas. Los requerimientos de la T4 es muy probable que aumenten a medida que avanza el embarazo. Este aumento en el requerimiento puede ser secundario a la creciente demanda de T4 durante el embarazo, así como su inadecuada absorción intestinal causada por el sulfato ferroso. Por lo tanto, durante el embarazo la toma de sulfato ferroso y de la tiroxina deben tener una separación de al menos 4 horas de diferencia. (3,11). Otros medicamentos que interfieren con la absorción son los antiácidos, sucralfato, secuestradores de sales biliares, fibras o los productos de salvado.
Se debe controlar la función tiroidea (TSH y T4) cada 4 semanas durante la primer mitad del embarazo y cada 6 semanas durante la segunda mitad del embarazo. El objetivo es mantener un valor de TSH ≤2,5 mU/l. El valor adoptado como normal para la T4 total durante el embarazo es 1,5 veces el valor normal antes del embarazo. Una vez estabilizada la dosis de levotiroxina, los controles posteriores deben realizarse solamente con TSH. Luego del parto reducir la levotiroxina a las dosis previas al embarazo y controlar la TSH en 6 semanas. (10, 12)
Si el hipotiroidismo es diagnosticado durante el embarazo la dosis de T4 se debe ajustar rápidamente hasta una TSH de <2,6 mU / L. Mantener la TSH sérica <3 mU / L es aceptable en el segundo y tercer trimestres del embarazo o, alternativamente, el mantenimiento de TSH dentro de los límites de referencia por trimestre específicas es el adecuado. Después del parto, la dosis del tratamiento T4 se puede reducir. (3)
En las mujeres que tienen tiroiditis de Hashimoto las dosis también pueden ser menores debido a que tienen función tiroidea residual.
Solo en casos excepcionales de ciertas condiciones que llevan a un hipotiroidismo autolimitado se suspende la levotiroxina, de lo contrario el tratamiento del hipotiroidismo será de por vida.
7 TIPS para el manejo del hipotiroidismo.pdf
La concentración de TSH 2,5 mU/L o menos (12). Kaplan (2) propuso un conjunto de pautas para el ajuste de reemplazo de levotiroxina de acuerdo a la elevación de TSH:
1. La concentración sérica de TSH <10 mU/L, aumento de 0,05 mg/d.
2. La concentración sérica de TSH = 10-20 mU/L, aumento de 0.075 mg/d.
3. La concentración de TSH sérica > 20 mU/L, aumento de 0,1 mg/d.
HIPERTIROIDISMO
La frecuencia del hipertiroidismo durante el embarazo oscila entre 0,1% y 0,4%, correspondiendo a la enfermedad de Graves-Basedow el mayor porcentaje (85%) (10,21).Las restantes patologías que producen hipertiroidismo son:
El mecanismo podría deberse a la alta concentración de gonadotrofina coriónica. Se calcula también que la tirotoxicosis afecta dos de cada 1000 embarazos. (2,4). La tirotoxicosis fetal ocurre en el 1% de los niños nacidos de mujeres con antecedente de tiroiditis de Hashimoto o de enfermedad de Graves. “Para Orgiazzi, se observa hipertiroidismo feto-neonatal en el 2% a 10% de gestaciones de madres con enfermedad de Graves previa o actual debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos. (1,18). La enfermedad de Graves-Basedow. Cuando es leve puede ser difícil de diagnosticar durante el embarazo.
El diagnostico se confirma cuando una cifra anormalmente baja de hormona estimulante de la tiroides (TSH) se acompaña de un valor anormalmente elevado de T4 libre sérica.
Puede ocurrir en una mujer que tenía la enfermedad previamente y que se desestabilizó durante la gestación, también puede ser una recaída en una mujer asintomática y finalmente se puede presentar por primera vez durante el embarazo.
CAUSAS
CUADRO CLINICO
Casi todos los signos y síntomas son ocasionados por la producción excesiva de calor, del incremento de la actividad motora y del aumento en la función del sistema nervioso simpático.
El hipertiroidismo debe distinguirse de la fisiología normal del embarazo y de la hiperémesis gravídica, debido a los posibles efectos adversos sobre la madre y el feto. La tirotoxicosis gestacional suele presentarse en la segunda mitad del embarazo desde finales del primer trimestre, a menudo con hiperémesis. El diagnóstico no es sencillo ya que los síntomas son frecuentes durante un embarazo normal. Sin embargo hay algunos que nos hacen sospechar en hipertiroidismo: pulso > 100 latidos por minuto y taquicardia con ritmos ectópicos, miopatía proximal, mixedema pretibial, hipocratismo digital, ( Signos_Hipertiroidismo.jpg) , frecuencia del pulso aumentada durante el sueño, presión diferencial > 50 mmHg, tiroidomegalia, no aumento de peso a pesar de ingesta aumentada, exoftalmos (1, 16, 17).
Las alteraciones de la función cardiovascular constituye una de las características predominantes, dentro de ellas : disminución de la resistencia vascular periférica, aumento del gasto cardiaco debido al incremento del volumen sistémico y la frecuencia cardiaca, presión del pulso ensanchada, soplos sistólico o presistólico, insuficiencia cardiaca y fibrilación en el 10% de la pacientes (1). En algunos casos se presenta preeclampsia severa o insuficiencia cardiaca congestiva, cuyas causas no se distinguirán mientras no se solicitan pruebas de función tiroidea.
Debido al aumento de catecolaminas son comunes los signos oculares: retracción palpebral; oftalmopatía (En la enfermedad de Graves-Basedow) manifestada por exoftalmos uni o bilateral, diplopía, edema periorbitario, dolor retrobulbar, irritación y edema conjuntival predisposición a queratitis y úlceras cornéales (Signos_Oculares.jpg) y, en casos severos, disfunción de músculos, extraoculares y ceguera por neuropatía óptica.
Los resultados del efecto estimulante de los resultados de hCG tienen una amplia gama de situaciones clínicas que van desde una ligera disminución en la concentración de TSH materna (18% de las mujeres sin síntomas tirotóxica) a la tirotoxicosis transitoria, conocido como tirotoxicosis gestacional (niveles séricos elevados de T4 libre y suprime los niveles séricos de TSH).
Hiperemesis Gravídica es un síndrome que afecta a algunas mujeres embarazadas y se define por náuseas y vómitos que conducen a una pérdida del 5% del peso, deshidratación y cetosis. De las mujeres con hiperemesis gravídica, 60% tiene un nivel de TSH sérica inferior a la normal (< 0,4 L mU /), y casi el 50% tienen una elevada concentración sérica de T4 libre). Además, la gravedad de los síntomas experimentados por una mujer con hiperemesis del embarazo es proporcional a los niveles maternos de T4 libre (10,22). Ya sea sintomática o no, la tirotoxicosis gestacional suele desaparecer de forma espontánea hacia las 20 semanas de gestación, cuando la disminución de hCG ocurre.
Enfermedad de Graves-Basedow (bocio tóxico difuso):
Es responsable del 60-80% de los casos de hipertiroidismo (2). Es 3-10 veces más frecuente en mujeres y la mayoría de los casos ocurren entre los 20 y los 40 años de edad. Se caracteriza por exacerbaciones y remisiones de larga duración. El síndrome clínico de la enfermedad de Graves-Basedow incluye:
a)Bocio difuso (90% de los pacientes)
b) Manifestaciones de hipertiroidismo, dermopatía, mixedema pretibial.
c) Oftalmopatía, clínicamente evidente en el 50% de los casos pero detectado en el 90% de los pacientes con la enfermedad a quienes se les realice una sonografía o TAC de órbitas oculares. (14,19).
Estas manifestaciones aparecen en asociación y frecuencia variables, además de los síntomas hipermetabólicos e hiperadrenérgicos.
La causa principal se desconoce, son importantes en su patogenia los factores genéticos y participa el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA); así, se ha detectado una frecuencia mayor de los halotipos HLA-B8 y DRW3 en la raza blanca, HLA-BW36 en los japoneses y HLA-BW46 en pacientes chinas con la enfermedad. (1)
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se confirma al encontrar un nivel elevado de hormonas tiroideas (en especial de T4 libre) con una disminución del nivel de la TSH. En los casos de hipertiroidismo causado por tirotropoma, resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas o deficiencia selectiva de la enzima 5'’eyodinasa tipo II en hipófisis, el nivel de la T4 libre estará elevado mientras que el de TSH estará normal o elevado (20).
Hallazgos Inespecíficos de laboratorio pueden encontrarse como: aumento de
bilirrubina, transaminasas, ferririna y de la globulina transportadara de hormona sexuales, hipercalciuria, hipercalcemia (19,20). “El hipertiroidismo aumenta la gloconeogénesis, la glocogenólisis y la absorción intestinal de glucosa por lo que puede acompañarse de intolerancia a la glucosa y, raramente, de diabetes mellitus. El hipertiroidismo aumenta los requerimientos de insulina en pacientes diabéticos tratados con esta hormona”[2]
Los niveles normales de TSH en suero son de 0.5 a 5 mU/ml y el hipertiroidismo cursa con valores menores de 0.3 mU/ml.
La gonadotropina coriónica humana (hCG) media una reducción de la TSH, con valores medios de 0,8 mU / L y el límite inferior por debajo de 0,1 mU / L. El aumento de la unión de globulina tiroidea (TBG) y la caída de la albúmina con el embarazo puede resultar en cambios en el valor total de TSH, así como los niveles de T4 libre.
Actualmente los análisis de segunda y tercera generación para medición de TSH, tienen sensibilidad excelente. Se utilizan métodos ultrasensibles de RIA, el término de tirotoxicosis por T3 se refiere a un aumento de la T3 sin incremento de T4,siendo la fibrilación auricular frecuente en estos casos (1) .
Los anticuerpos contra el receptor de TSH (TSHRAb) han sido asociados históricamente a la enfermedad de Graves y contrariamente a los otros anticuerpos antitiroideos, ellos son fisiopatológicos, con la capacidad de activar o bloquear las funciones del receptor de TSH. Se encuentran TSHRAb en el 70% a 100% de las pacientes con enfermedad de graves; la prevalencia es usualmente alta para TSAb (85 a 100%) que para TBII (75 a96%). Pronostican la posibilidad de disfunción tiroidea fetal o neonatal.[3]
Se presentan otros anticuerpos en la enfermedad de Graves dentro de los que están: anticuerpos antiperoxidasa o antimicrosomales (TPO-Ac), presentes en el 3 a 5 % de mujeres en embarazo, indican enfermedad tiroidea o alta probabilidad de que esta se esté desarrollando. Su positividad al principio del embarazo se relaciona con desarrollo de tiroiditis postparto en el 50% de las madres; y se ha visto relación con aumento en tasas de aborto espontáneo. Otros anticueros son: los anticuerpos anti-tiroglobulina (TGB-Ac) y anticuerpos anti-simportador Na+/I, consistente en una proteína que durante la síntesis de hormona tiroidea, regula el transporte activo del yoduro.
TIROIDITIS POSPARTO
La tiroiditis posparto puede ocurrir en hasta un 10% de todos los embarazos, por lo general entre seis semanas y seis meses después del parto, pero puede ocurrir hasta un año después. De una fase de hipotiroidismo a menudo sigue a la fase de hipertiroidismo y en ocasiones es permanentes, casi un tercio de las pacientes con tiroiditis posparto presentan hipotiroidismo permanente o desarrollar hipotiroidismo en cualquier embarazo posterior. más común en pacientes con anticuerpos antiperoxidasa. Por lo que es evidente una monitorización a largo plazo. Es probable que la propensión a la tiroiditis anteceda al embarazo y, como en otras endocrinopatías autoinmunitarias, un factor desencadenante como una enfermedad vírica interactúa con factores genéticos y de otros tipos.
La valoración minuciosa revela signos clínicos y bioquímicos de disfunción tiroidea en 5 a 10% de puérperas. Cuando la tiroiditis posparto se presenta, en la mayoría de mujeres se identifican resultados positivos en las pruebas de autoanticuerpos contra microsomas o peroxidasas tiroideos. Se diagnostica con poca frecuencia, lo que en gran parte se debe a que suele aparecer después de la valoración puerperal y a que produce síntomas inespecíficos. Las mujeres afectadas tienen muchas más probabilidades de sufrir depresión y trastornos de la memoria que las pacientes eutiroideas.
Dos entidades pueden manifestarse en este período, la tiroiditis linfocitaria subaguda o tiroiditis silente (o tiroiditis post parto) y el episodio post parto de una tiroiditis crónica de Hashimoto.
La tiroiditis linfocitaria subaguda se caracteriza por inflamación de la glándula tiroides con infiltración linfocitaria y disrupción de folículos y liberación de hormonas desde el coloide a la circulación. Esto determina un hipertiroidismo de algunas semanas de duración, asociado a captación de I-131 muy baja (<1%). Posteriormente se asiste a un período de hipotiroidismo de pocas semanas, que se recupera espontáneamente cuando la tiroides completa su reparación. Las mujeres con mayor riesgo de presentar este trastorno son aquellas con títulos altos de anticuerpos antitiroídeos, antecedente de enfermedad de Basedow Graves o con diabetes mellitus tipo I.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dos fase clínicas se han identificado de la tiroiditis posparto: entre uno y 4 meses después del parto casi 4% de las pacientes presentan hipertiroidismo transitoria inducida por destrucción, resultado de la liberación excesiva de la hormona por fragmentación glandular. Su inicio es repentino y suele identificarse bocio indoloro y pequeño, los síntomas más representativos son astenia y palpitaciones. Los medicamentos antitiroideos, como propiltiouracilo (PTU) y metimazol, son eficaces y hasta pueden acelerar la aparición de la fase hipotiroidea subsiguiente. Aunque no suele requerir tratamiento pueden administrarse antagonistas adrenérgicos beta si los síntomas son graves.
Entre el cuarto y octavo mes posparto 2 a 5% de las mujeres presentan hipotiroidismo. Por lo menos una tercera parte sobreviene con alteración la fase tirotóxica de la disfunción tiroidea puerperal. Puede surgir con rapidez, a veces en un mes el hipotiroidismo. Por tanto las mujeres en riesgo de hipotiroidismo puerperal deben someterse a controles periódicos, si se diagnosticara debe iniciarse reposición de tiroxina.
I
R
O
I
D
I
T
I
S
Incidencia
Mecanismos
Síntomas
Tratamientos
Secuelas
4%
Liberación hormonal inducida por destrucción
Bocio pequeño e indoloro con fatiga y palpitaciones
Antagonistas adrenérgicos beta
2/3 Hipotiroidismo
2 a 5%
Insuficiencia tiroidea
Bocio, fatiga, desconcentración
Tiroxina durante 6 a 12 meses
1/3 hipotiroidismo.
Las mujeres con tiroiditis posparto deben tener niveles de TSH a los tres y seis meses después del parto. El cribado universal no está defendido. Las pacientes asintomáticas después del parto con TSH <10 mU / L se puede volver a controlar dentro de 4-8 semanas, pero las sintomáticas y aquellas que planean un embarazo posterior deben ser tratadas con terapia T4.
El riesgo de complicaciones para la madre y el niño se relaciona con la duración y el control del hipertiroidismo materno. La mayor incidenciaocurre en los casos con peor control, y se presenta la incidencia más bajaen los casos con tratamiento adecuado (10).
El parto prematuro es la complicación más frecuente entre las madres no tratadas (88%) en comparación con las tratadas parcialmente (25%) y las madres tratadas adecuadamente (8%) (10). Además, sin tratamiento se ha observado que son dos veces más propensas a desarrollar preeclampsia En cuanto a las complicaciones para el feto, la muerte fetal es mucho más común entre las mujeres sin tratamiento (50%) que de forma parcial (16%) o las tratadas adecuadamente (0%) (10). Finalmente, los estudios indican que los niños nacidos de madres con hipertiroidismo no controlado tienen más probabilidades de ser pequeños para la edad gestacional y tienen que malformaciones congénitas relacionadas con la terapia (10,23,24).
Sin embargo muchos autores están de acuerdo en aceptar que el hipertiroidismo materno no afecta la salud del feto, por el hecho de que la permeabilidad placentaria a la tirotrofina, a la tiroxina y triyodotironina materna es mínima. (15) Pero de madres hipertiroideas durante el embarazo pueden nacer niños hipertiroideos. La presencia de tirotoxicosis en estos niños sugirió la posible transmisión de algún factor hormonal a través de la placenta, hipótesis que se reforzó a causa de la evolución limitada de la tirotoxicosis neonatal, que desaparece por completo luego de 1 a 2 meses. Así, la inmunoglobulina 7A, estimulador tiroideo de acción prolongada (LATS), que atraviesa la barrera placentaria, ofreció una explicación satisfactoria de la evolución limitada de la tirotoxicosis neonatal. (15).
Si se presenta bocio en el feto es importante diferenciar si se trata de un bocio hipertiroideo o hipotiroideo. Generalmente el diagnóstico es de carácter clínico. Si por laboratorio la madre es hipertiroidea y el feto presenta taquicardia, es claro un hipertiroidismo fetal. Si por el contrario, los valores de T4 libres o totales se encuentran normales o bajos, se está frente a un hipotiroidismo fetal, caso, que presentará una importante mejoría del bocio al reducir o suspender la tionamida ( Estructura Tionamida.pdf ).
La detección de casos de disfunción tiroidea durante el embarazo se recomienda en mujeres con alto riesgo de enfermedad de la tiroides como (10):
- Antecedentes de enfermedad tiroidea, tiroiditis posparto, cirugía de tiroides- Antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides- Bocio
- Anticuerpos positivos TPO
- Síntomas o signos de enfermedad de la tiroides (anemia, aumento del colesterol, hiponatremia)- Diabetes tipo 1 y otras enfermedades autoinmunes- Irradiación previa en cabeza o cuello
- Antecedente de aborto involuntario o parto prematuro.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es controlar la enfermedad de la madre, mientras se minimiza el riesgo potencial de hipotiroidismo e hipertiroidismo fetal (10).
Es recomendable que el manejo lo haga un equipo interdisciplinario conformado por obstetra, endocrinólogo, perinatólogo, neonatólogo y anestesiólogo.
Fuente: Le Beau SH, Mandel SJ. University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA. Thyroid Disorders During Pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am 2006;35:117-136.
FARMACOTERAPIA
TIONAMIDAS
El tratamiento médico del hipertiroidismo se hace a base de tionamidas, siendo los más utilizados el Propiltiouracilo (PTU) y el metimazol (MTZ). Su mecanismo de acción consiste en inhibir la organificación de yodo y bloquean el acoplamiento de la yodotirosinas para formar yodotironinas inhibiendo asi la formación de hormonas tiroideas; además las tionamidas bloquean la peroxidasa, lo cual evita la oxidación del yoduro de los grupos tirosilo hacia el estado activo requerido. (1)
CARACTERÍSTICAS
TIONAMIDAS (PTU Y MTZ)
La concentración de T4L es la mejor prueba para observar la respuesta al tratamiento, y clínicamente son signos de buena respuesta el aumento de peso y la disminución en la frecuencia del pulso.
No es confiable el TSH por lo que se solicita TSH para seguimiento por lo menos los primeros dos meses de tratamiento ya que las concentraciones séricas permanecen suprimidas durante varias semanas a meses después de normalizarse la T4L. La normalización de la TSH es un indicador de buena respuesta además de permitir disminuir la dosificación a la mitad luego de la mejoría de las pruebas tiroideas y hasta suspenderla entre semana 32 y 36.
Puede descontinuarse el tratamiento cuando la materna se encuentra eutiroidea con dosis bajas de PTU (50 a 100 mg) o de MTZ (5 a 10 mg) durante algunas semanas. Los índices de recaída a largo plazo luego de tratamiento por 6 a 18 meses con Farmacoterapia AntiTiroidea (FAT) son del 14 al 80%. (1,25)
Se recomienda el tratamiento del hipertiroidismo subclínico (TSH suprimida y T3L y T4L normales) en los siguientes casos:
- Presencia de bocio toxico multinodular
- Adenoma tóxico > 2.5 cm de diámetro
- Mujeres mayores de 50 anos
BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS
Son eficaces en controlar los síntomas del hipertiroidismo; se deben utilizar por pocas semanas en combinación con FAT, hasta que los síntomas desaparezcan. La dosis usual es de 20 a 40 mg de Propanolol cada 6-8 horas, o 25 a 50 mg de Atenolol 2 veces al día. Los síntomas disminuyen pocos días después de iniciado el tratamiento; la dosis se debe ajustar para mantener la frecuencia de pulso entre 70 y 90 latidos/minuto. No se recomienda el tratamiento a largo plazo por su potencial de morbilidad neonatal (elevación de la frecuencia de abortos espontáneos, RCIU y depresión respiratoria). (1, 17).
YODUROS
Están contraindicados en el embarazo por su producción de bocio fetal e hipotiroidismo pero la administración por periodos cortos en preparación para la cirugía o el tratamiento de la crisis tiroidea, no es peligrosa para el feto. (1, 26). I131: el yoduro radioactivo está contraindicado sobre todo a partir de la semana 12 cuando la tiroides fetal ya puede concentrar yodo. Su administración inadvertida se relaciona con malformaciones e hipotiroidismo congento. (1,16,18,26).
CIRUGIA
Es un tratamiento eficaz en hipertiroidismo pero no suele realizarse durante el embarazo. Se reserva para pacientes que no mejoran con el tratamiento farmacológico o no lo toleran. Se realiza de preferencia en el segundo trimestre.
Después de ella es importante lograr el estado eutiroideo; es recomendable determinar los títulos de TSHRAb en el momento de realizar la tiroidectomía subtotal: los títulos altos son indicativos y predictores de hipertiroidismo fetal; si se confirma el diagnostico por cordocentesis, se debe administrar FAT para controlar la taquicardia y normalizar el crecimiento fetal. (1, 17).
CRISIS TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO
- Atención en un contexto de cuidados intensivos
- Propiltiouracilo 1 g, vía oral o triturado pos sonda nasogástrica seguido de mantenimiento en dosis de 200 mg cada 6 horas
- Una hora después de la administración de propiltiouracilo, administrar yodo para inhibir la liberación tiroidea de T3 y T4. Se dosifica por via oral 5 gotas de solución supersaturada de yoduro de potasio (SSKI) o 10 gotas de solución de lugol, ambas cada 8 horas
- Dexametasona: 2 mg por via intravenosa cada 6 horas por 4 dosis para bloquear adicionalmente la conversión periférica de T4 en T3
- Puede administrarse un betabloqueador por vía intravenosa, pero con precaución si hay insuficiencia cardiaca
- Una directriz importante es la atención de sostén y la terapéutica intensiva de hipertensión grave, infección y anemia.
BIBLIOGRAFÍA[3]
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